본인부담상한제 기준, 본인부담환급금 신청방법 바로 가기

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 주기 위해서 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과한 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외됩니다.

본인부담환급금 신청해서 환급받으세요.

1. 본인부담상한액 기준

분위	1분위	2-3분위	4-5분위	6-7분위	8분위	9분위	10분위
2020년	81 만원	101 만원	152 만원	281 만원	351 만원	431 만원	582 만원
요양병원 입원일수 120일 초과	125 만원	157 만원	211 만원

 

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2. 적용방법

1) 사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만 원을 넘는 경우 환자는 582만 원까지만 부담하고, 초과하는 금액은 병원이나 의원에서 공단으로 청구합니다.

 

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2) 사후급여

당해 연도 환자가 여러 병원과 의원(약국도 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 초과분을 공단이 환자에게 돌려줍니다. 

클릭하시면 상세페이지로 넘어갑니다.

3. 신청방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하면 됩니다.

단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요합니다.

 

인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지-> 민원신청(사이버민원센터)-> 미지급금통합조회 및 신청 -> 본인부담상한액 초과금 신청

 

4. 적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2~3인실 입원료, 추나요법 및 임플란트의 본인일부부담금 등은 본인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.

진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고 및 지자체 등의 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금 등이 확인될 경우 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부 금액에 대해 환수조치 할 수 있습니다.